실손보험 전산화 혼란 참여 병원 5% 충격!

Last Updated : 2024-10-26

보험업계의 숙원 사업 실손보험 청구 전산화

보험업계에서는 이미 15년 전부터 실손보험 청구의 전산화라는 목표를 가지고 있었다. 이 시스템은 병원이 환자의 진료내역을 전자문서 형태로 보험사에 중개하여, 실손보험에 가입된 환자가 보다 쉽게 보험금을 청구할 수 있도록 설계되었다. 이제 환자는 복잡한 서류 절차를 거칠 필요 없이 '실손24' 앱을 통해 간편하게 서류를 제출할 수 있게 되었다. 이러한 변화는 지난 2009년 국민권익위의 권고 이후 14년 만에 법제화되었으며, 2023년에 이르러서야 현실화되었다.

실손보험 청구 전산화의 초기 실천 범위

전산화가 시행된 현재, 전체 병원 4,235개 중 210개 병원만이 참여하고 있는 상황이다. 이로 인해 초기에 소비자들의 혼란이 예상된다. 중소형 병원들의 참여가 적기 때문에 이용 가능 의료기관의 부족 문제가 발생하고 있다. 병원들 간의 참여 확산이 중요한데, 특히 요양, 정신, 치과, 한방병원 등이 대부분 전산화를 이용하지 못하고 있다. 이들 대부분은 시스템을 별도로 개발할 수 없는 상황이며, EMR 업체의 협력이 필수적이다.

보험업계는 EMR 업체와의 협상이 실손보험 청구 전산화 확산의 열쇠임을 인식하고 있다.
현재 참여 중인 병원은 상급 병원 47개, 종합 병원 331개로, 이는 전체 의료기관의 9.9%를 차지한다.
금융위원회는 최대한 성과 가시화를 위해 보험사들이 EMR 업체에 일정 이상의 비용을 지불할 것을 요청하였다.

보험업계와 EMR 업체 간의 비용 문제

보험업계는 시스템 구축과 운영에 막대한 예산을 투입하고 있으나, EMR 업체들과의 비용 협상이 어려움을 겪고 있다. 보험업계에서는 시스템 구축비와 확산비로 약 1200억 원의 예산을 책정하였으며, 연간 운영비는 약 315억 원에 이를 것으로 예상한다. 이러한 금액은 중소규모 병원들이 전산화 시스템에 참여하도록 유도하는데 중요한 역할을 하고 있다. 중소형 병원들이 시스템을 도입하려면, EMR 업체들이 적극적으로 시스템을 개발하고 설치할 필요가 있다.

의원 및 약국의 미래 전산화 확산 계획

내년 10월 25일부터 예정된 의원 및 약국의 전산화 시행은 새로운 과제를 안고 있다. 수만 개의 의원과 약국이 이 시스템에 통합되는 데 필요한 작업은 상당히 방대하다. 금융당국은 별도의 전담팀을 구성하여 의원과 약국의 참여를 설득할 필요가 있다. 시스템 확대에 대한 철저한 계획이 필요하며, 이는 소비자와 의료 서비스 제공자 모두에게 큰 혜택을 가져올 것이다.

시스템 구현에 따른 비용 및 영향

예산 항목	예상 비용	세부 내용
시스템 구축비	1200억 원	전산화 시스템 초기 구축비
시스템 운영비	315억 원	연간 운영 비용

보험업계는 이 큰 예산을 통해 중소형 병원들의 시스템 확산을 위한 기초를 마련하고자 한다. 또한, 비용 부담을 줄이기 위해 정부와의 협력이 요구되고 있다. 장기적인 관점에서, 시스템 확산은 전체 의료계의 절차 간소화를 촉진할 것으로 기대한다.

EMR 업체와의 협력을 통한 시스템 확산 노력

EMR 업체의 참여는 실손보험 청구 전산화 성공의 관건이다. 최근 보험업계는 약 50억 원의 예산을 추가하여 다양한 EMR 업체의 참여를 유도하고 있다. 27개의 주요 EMR 업체들이 이미 참여를 선언하였으며, 이는 향후 병원 참여 비율을 크게 높일 것으로 기대된다. 이러한 변화는 실손보험금 청구 건수를 유지하고자 하는 목표와도 맞물려 있으며, 전산화는 궁극적으로는 간소화된 청구 프로세스를 통해 사용자 경험을 크게 개선할 것이다.

전산화 진행에 따른 주요 도전 과제

보험업계가 직면한 주요 과제는 작은 병원들의 참여를 확대하는 것이다. 작은 규모의 병원들은 고비용 시스템 도입에 부담을 가질 수 있다. 따라서 추가적인 금융 지원이나 기술적 지원이 요구될 수 있다. 보험업계와 정부는 함께 이 문제를 해결하기 위해 노력해야 하며, 이를 통해 보다 많은 병원들이 전산화에 참여할 수 있게 할 계획이다.

향후 계획과 기대 효과

보험업계는 실손보험 청구 전산화를 통해 소비자들이 보다 편리하고 빠르게 보험 청구를 할 수 있도록 목표를 삼고 있다. 이 시스템을 통해 전체 건강보험 생태계가 더욱 효율적이고 투명해질 것으로 기대된다. 더 나아가 7만 개의 의원과 2만5000개의 약국이 시스템에 참여할 경우 전산화 완성도는 크게 증가할 것이다. 보험업계는 이러한 변화를 통해 궁극적으로 소비자에게 보다 나은 서비스를 제공하는 것을 목표로 하고 있다.