과잉의료 변화, 초과 외래진료 90% 부담!

연 365회 초과 외래진료 본인부담 상향 조정의 필요성

의료 과소비 방지와 합리적 의료 이용을 위해 연 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향 조정하는 본인부담차등화 제도가 7월 1일부터 시행되었습니다. 보건복지부는 이를 통해 과다 의료이용을 줄이고 필수 의료 분야의 보상은 강화하여 효율적인 건강보험 정책을 이어나갈 방침입니다.

본인부담차등화의 배경

정부는 지난 2월 제2차 국민건강보험 종합계획을 통해 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하고, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용을 관리하는 방향으로 정책을 제시했습니다. 이러한 정책의 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점을 감안하여 합리적 의료 이용을 유도하기 위해 본인부담차등화가 도입되었습니다.

• 의료 과소비 방지와 합리적 의료 이용을 위해 7월 1일부터 본인부담률을 상향 조정했습니다.
• 불필요한 의료남용 관리를 위한 정책 후속 조치로 본인부담차등화를 도입했습니다.
• 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하고자 본인부담차등화를 적용하게 되었습니다.

본인부담차등화 주요 내용

본인부담차등화 제도의 주요 내용은 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과할 경우 초과된 횟수부터 본인부담률이 평균 20%에서 90%로 상향 조정된다는 점입니다. 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정되며, 올해는 7월 1일부터 시행됩니다.

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있어 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여 현행 수준의 본인부담률을 적용하게 됩니다.

본인부담차등화 예외 대상

본인부담차등화의 예외 대상에는 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인이 포함됩니다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인은 건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 뒤에 적용이 제외됩니다.

자주 묻는 질문(Q&A)

외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 때 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있습니다. 다양한 관리 방식이 제공되어 본인부담금 납부가 이뤄집니다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지( www.nhis.or.kr )와 The건강보험 앱→건강iN→나의건강관리→진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있습니다. 환자 스스로도 자신의 외래진료 횟수를 관리할 수 있습니다.

이 밖에 본인부담차등화에 대한 자세한 사항 및 Q&A는 국민건강보험 홈페이지, 또는 건강보험심사평가원 누리집( www.hira.or.kr ) 및 요양기관 업무포털( https://biz.hira.or.kr/ )에서 안내할 예정입니다.

자세한 문의는 관련 부서로 연락하여 정보를 얻으시기 바랍니다.

정책 브리핑

이중규 복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며 “앞으로 본인부담차등화와 함께 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자들이 스스로 의료 이용 횟수를 인지하고 합리적 의료 이용을 하게 유도할 예정”이라고 밝혔습니다. 합리적 의료 이용을 유도하는 방침을 발표했습니다.

문의 : 보건복지부 건강보험정책국 보험정책과(044-202-2715), 국민건강보험공단 의료이용지원부(033-736-3720), 건강보험심사평가원 청구관리부(033-739-5720)

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