건강보험료율 7.19% 동결, 희귀난치질환 보장 확대

내년 건강보험료율 7.19%로 동결, 희귀난치질환 보장 확대

2027년 건강보험료율이 올해와 동일한 7.19%로 동결된다. 이와 함께 희귀·중증난치질환자의 본인부담률이 단계적으로 인하되고, 중증 당뇨병 환자 지원과 생애주기별 치과 보장성 강화 등 보장성이 대폭 확대된다.

희귀·중증난치질환자 본인부담률 단계적 인하

보건복지부는 2026년 제15차 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 보장 1단계 혁신방안과 2027년도 건강보험료율 결정안을 의결했다. 이에 따라 희귀질환과 중증난치질환을 앓고 있는 136만 명의 본인부담률이 올해 10%에서 7%로 낮아지며, 2028년 상반기에는 5%까지 추가 인하된다. 이로써 환자 1인당 연평균 본인부담액은 75만 원에서 53만 원, 2028년에는 39만 원 수준으로 줄어들 전망이다.

또한 희귀·중증난치질환 산정특례 재등록 시 불필요한 검사 절차가 줄어든다. 기존에는 312개 질환 약 34만 명 환자가 임상진단 외 별도 검사 결과를 제출해야 했으나, 앞으로는 임상진단과 치료이력을 바탕으로 재등록이 가능하도록 기준이 개선된다. 올해 1월부터 9개 질환, 9월부터 95개 질환에 개선 기준이 적용되며, 내년까지 총 146개 질환에 대한 재등록 기준 개선이 완료될 예정이다.

희귀질환 치료제의 건강보험 신속등재 시범사업도 추진된다. 등재 전 비용효과성 평가는 등재 후 임상 성과에 기반한 사후 평가로 전환하고, 약가 및 약제비 총액 협상은 사전 계약 조건을 적용해 등재 기간을 현행 240일에서 최대 100일 이내로 단축하는 것이 목표다.

중증 당뇨병 환자 지원 확대

중증 당뇨병 환자에 대한 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 지원 대상이 1형 당뇨병에서 중증 2형 당뇨병까지 확대된다. 췌장장애 수준의 중증 당뇨병 환자와 췌도부전 수준의 환자도 지원 대상에 포함돼 약 1만 1천 명이 새롭게 혜택을 받는다.

인슐린자동주입기 지원은 연령과 관계없이 췌장장애 환자에게 기준금액의 90%를 지원하며, 본인부담률은 1형 당뇨병 췌장장애 환자는 30%에서 10%로, 2형 당뇨병 췌장장애 환자는 전액 부담에서 10%만 부담하게 된다. 췌도부전 환자는 본인부담률이 30%에서 20%로 낮아진다.

또한 19세 이상 34세 이하 청년의 인슐린자동주입기 지원 기준금액이 소아와 같은 450만 원으로 상향돼 본인부담이 완화된다. 연속혈당측정기 전극의 본인부담률도 췌장장애 환자와 19세 미만 소아·청소년은 10%, 췌도부전 환자는 30%에서 20%로 낮아진다.

1형 당뇨병에 적용되던 재택관리 시범사업도 중증 2형 당뇨병까지 확대돼 1형 당뇨병 환자는 연간 36만 원, 중증 2형 당뇨병 환자는 연간 418만 원의 부담 경감이 예상된다.

당원병·신경인성 방광 환자 재택관리 지원

당원병 산정특례 등록 환자에게 혈당측정검사지, 채혈침, 연속혈당측정용 전극에 대한 요양비가 지원돼 환자 1인당 연간 약 350만 원의 부담이 줄어든다. 신경인성 방광 환자에 대한 자가도뇨카테터 지원도 확대돼 19세 미만 소아·청소년은 1일 지원 개수가 6개에서 8개로 늘어나고, 기준금액도 1만 8천 원으로 인상된다. 19세 이상은 1만 3천5백 원으로 상향된다.

이번 지원 확대는 약 1만 978명의 환자에게 1인당 연간 155만 원의 의료비 부담 완화 효과를 가져올 것으로 보인다.

중증근육성희귀질환 전문요양병원 지원 검토

루게릭병 등 중증근육성희귀질환 전문요양병원에 대한 별도 추가 보상 방안도 마련할 계획이다. 중증희귀질환자 진료와 공공 기능 수행, 간병 부담이 큰 점을 고려한 조치다.

생애주기별 치과 보장성 강화

내년 1월부터 65세 이상 완전 무치악 어르신도 치과 임플란트 2개에 대해 건강보험 지원을 받는다. 기존에는 치아가 있는 경우에만 지원됐으나, 앞으로는 위턱 또는 아래턱에 치아가 하나도 없는 어르신도 임플란트와 부분틀니를 활용해 저작 기능을 개선할 수 있다. 약 7만 명이 1인당 약 228만 원의 의료비 지원 혜택을 받는다.

다만 기존 완전틀니 지원을 받은 환자는 7년 경과 후 임플란트 지원이 가능하다. 소아·청소년의 광중합형 복합레진 건강보험 적용 연령도 12세에서 13세로 확대돼 약 14만 명의 아동이 연간 22만 원의 의료비 지원을 받게 된다.

2027년도 건강보험료율 동결 배경

복지부는 지역·필수·공공의료 강화와 건강보험 보장 혁신에 필요한 지출을 고려하면서도 최근 5년간 건강보험 당기수지가 흑자를 유지하고, 2025년 말 기준 준비금이 3.5개월분인 30조 2000억 원에 달하는 점을 종합적으로 판단해 보험료율을 동결했다. 또한 내년도 정부지원금 약 1조 1000억 원 증액과 반도체 산업 호황에 따른 보험료 수입 증가 기대도 반영됐다.

복지부는 앞으로도 보험료가 꼭 필요한 의료서비스에 효율적으로 사용되도록 지출 효율화 과제를 적극 추진하고, 지역·필수·공공의료 강화와 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담 완화를 지속적으로 추진할 계획이다.