건보 거짓청구 집중 단속 재개

코로나19 이후 건강보험 거짓청구 기획조사 재개

코로나19 팬데믹으로 중단됐던 건강보험 거짓청구에 대한 정부의 기획조사가 2026년 하반기부터 다시 시작된다. 보건복지부는 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 부당청구 행위를 집중 점검해 부당이득금을 환수하고, 최대 1년 업무정지, 과징금 부과, 고발 조치 등 강력한 제재를 통해 건강보험 재정 누수를 막겠다는 방침이다.

입원일수 부풀리기 등 주요 거짓청구 유형 집중 점검

건강보험 거짓청구란 실제로 실시하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 대표적인 사례로는 입원일수 또는 내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 건강보험 진료비 이중청구, 실제 실시하지 않은 검사·처치·투약 비용 청구, 의료행위 건수 부풀리기, 실제 근무하지 않은 의료인력 허위 신고, 무자격자 진료·조제 비용 청구 등이 있다.

연평균 약 96억 원에 달하는 건강보험 재정 누수가 거짓청구로 인한 것으로, 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 조사 대상을 선별할 계획이다. 이 시스템은 198개의 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 위험도를 분석해 부당청구 가능성이 높은 기관을 추려내는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.

적발 시 최대 5배 과징금·업무정지·기관명 공개 등 강력 제재

복지부는 기획조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 현지조사 선정심의위원회를 구성해 조사 항목과 시기를 심의하고, 확정된 내용은 사전에 공개할 예정이다. 기획조사 결과 거짓청구가 확인되면 부당이득금을 환수하고 최대 1년의 업무정지 처분을 내린다. 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다. 예를 들어 부당청구 금액이 20억 원인 경우, 환수액 20억 원과 과징금 최대 100억 원을 합쳐 총 120억 원을 징수할 수 있다.

또한, 거짓청구가 확인된 기관은 법령에 따른 고발 조치를 받으며, 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 사실이 공개된다. 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반이 적발되면 해당 의료인은 최대 1년 범위에서 자격정지 처분을 받을 수 있다.

복지부의 강력한 의지와 국민 보험료 보호

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구문화를 정착시켜 나가겠다"고 밝혔다.