외래진료 연 300회 초과 시 본인부담률 90% 적용 시기
외래진료 300회 초과 시 본인부담률 90% 적용 언제부터?
내년부터 외래진료를 연 300회 이상 이용하는 환자에게는 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용된다. 다만 아동, 임산부, 중증 및 희귀질환자 등 잦은 진료가 불가피한 환자는 적용 대상에서 제외된다.
보건복지부는 2026년 9월 8일 국무회의에서 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 의결하고, 국민건강보험법 시행규칙과 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령도 함께 공포했다. 이번 개정은 필요한 진료는 보장하면서도 과도한 외래 이용에 따른 반복·중복 진료를 줄이기 위한 조치다.
우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배에 달한다. 특히 여러 의료기관을 이용하는 경우, 개별 기관에서 타 기관의 진료 내역 확인이 어려워 동일하거나 유사한 치료가 반복되는 문제가 제기되어 왔다.
2025년 외래진료 이용자 약 4840만 명 중 연간 300회를 초과해 진료받은 사람은 7765명이며, 이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회에 이른다. 심지어 연간 1775회 외래진료를 이용한 사례도 확인됐다.
진료 시 CT·MRI 의료 이용 내역 확인 제도 도입
의료기관은 환자의 의료 이용 내역을 진료 및 처방 시점에 확인할 수 있는 시스템을 구축한다. 이를 통해 동일하거나 유사한 검사와 치료의 반복으로 인한 환자 안전 위험을 줄이는 것이 목표다.
요양기관은 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용 내역을 확인할 수 있도록 '요양급여내역 확인시스템'을 구축하며, 이 업무는 건강보험심사평가원에 위탁된다. 확인 대상 항목과 방식은 심사평가원 내 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다.
이 시스템은 2026년 12월 24일부터 CT와 MRI에 우선 적용되며, 이후 다른 항목으로 단계적으로 확대될 예정이다. 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 처방 시점에 간편하게 확인할 수 있도록 구축해 의료기관의 행정부담도 줄일 계획이다.
추가 보험료 분할납부 기준 완화 및 사업장 보수총액 통보기한 연장
직장가입자의 연말정산 등으로 추가 납부해야 하는 보험료의 분할납부 신청 기준도 완화된다. 현재는 본인 부담 추가 보험료가 해당 가입자의 1개월분 보수월액보험료 본인 부담분 이상일 때만 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있으나, 2026년 10월 1일부터는 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상일 때도 분할납부 신청이 가능해진다. 2026년 기준으로는 추가 보험료가 1만 80원 이상이면 신청할 수 있다.
또한 사업장이 건강보험료 연말정산에 필요한 자료를 국민건강보험공단에 통보하는 기간도 기존 3월 10일에서 3월 31일까지로 연장된다. 이는 국세청 자료를 먼저 활용한 뒤 사업장이 3월 말까지 확인 및 보완할 수 있도록 해 사업장의 신고 부담을 줄이기 위한 조치다. 기존 4월 보험료 정산 일정은 유지된다.
의료기술 변화에 따른 급여·비급여 관리체계 정비
보건복지부는 이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위 및 치료재료라도 안전성, 유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 변경될 경우 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정했다. 고시된 행위나 치료재료의 재분류가 필요하거나 경제성 또는 급여 적정성 등이 변경된 경우, 신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 보건복지부장관이 요양급여 대상 여부를 조정할 수 있다.
또한 약사법에 따라 품목허가 또는 신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제는 비급여 대상임을 법령에 명확히 규정했다. 이는 약제를 새로 비급여로 전환하거나 급여 범위를 축소하는 것이 아니라, 법적 분류를 명확히 해 비급여 진료비용 보고 및 공개 과정에서의 법령 해석 혼선을 줄이기 위한 조치다.
복지부의 향후 계획과 기대 효과
복지부는 이번 개정사항별 시행 시기가 다르므로 가입자와 의료기관이 의료 이용 현황과 적용 기준을 충분히 인지할 수 있도록 사전 안내를 강화할 계획이다. 개인정보 보호와 현장 편의를 고려해 제도 시행 준비에 만전을 기할 방침이다.
유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "이번 개정은 반복적이고 과다한 의료 이용에 따른 환자 안전 위험을 줄이고 국민에게 적정 의료서비스를 지원하기 위한 것"이라며 "보험료 정산 과정에서 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다"고 밝혔다.
