지역·필수의료 보상 대폭 확대, 건강보험 수가체계 전면 개편
건강보험 수가체계, 지역·필수의료 중심으로 대대적 개편
정부가 건강보험 수가체계를 2001년 상대가치점수 도입 이후 최대 규모로 전면 개편한다. 이번 개편은 지역과 필수의료에 연간 3조 6000억 원을 투자해 진찰, 입원, 응급, 분만, 소아 진료 보상을 강화하는 데 중점을 둔다. 반면, 혈액검사, CT, MRI 등 과보상된 검사 분야는 조정해 건강보험 재정을 효율적으로 운영할 계획이다.
검사 중심에서 지역·필수의료 중심으로 수가체계 전환
연 3조 6000억 원 투자로 지역 의료 강화
정부는 비수도권과 경기 의정부권, 남양주권, 이천권, 포천권, 인천 서북권, 중부권 등 6개 지역의 종합병원 이상 의료기관에 대해 수술과 처치 행위 약 2700개에 대해 10%의 건강보험 수가 가산을 적용한다. 야간과 휴일 응급수술 및 응급처치 시에는 최대 20%까지 추가 가산이 가능하다. 또한, 인구감소지역 84개 시군구 내 의료기관에는 진찰료 5% 가산과 입원료 5% 추가 지급이 이루어진다. 비수도권 모자의료센터 확충과 중소병원 맞춤형 감염예방관리료 신설도 포함된다.
20년 만에 진찰료 인상, 입원 서비스 보상 확대
진찰료 상대가치점수가 20년 만에 인상된다. 의원급 초진 진찰료는 6%, 재진 진찰료는 4% 인상되며, 병원급 이상 의료기관도 초진과 재진 모두 2%씩 인상된다. 충분한 진찰과 상담에 대한 보상도 확대되어 상급종합병원의 15분 이상 심층진찰은 본사업으로 전환되고 적용 횟수도 연 4회에서 6회로 늘어난다. 입원료 기본수가도 일반병실 7%, 중환자실 10% 인상되며, 간호인력 투입이 많은 병실에 더 높은 보상이 주어진다.
중증·응급 최종치료 보상 대폭 확대
중증·응급 분야 수술·시술 1600여 개의 건강보험 수가가 20% 인상된다. 특히 야간이나 휴일 응급수술에 대해서는 최대 5.5배까지 보상이 확대된다. 마취 수가도 50% 인상되며, 야간·공휴일 가산율은 100%에서 150%로 확대된다. 이를 통해 중증·응급환자 치료 역량을 강화하고 응급의료 공백을 줄일 계획이다.
고위험 산모·신생아 집중치료 지원 강화
고위험 임산부와 조산아 치료에 연간 1000억 원 규모의 보상이 확대된다. 산모 중증도와 신생아 재태주수, 체중, 의료기관 기능, 지역 등을 반영해 중증모자센터와 권역모자센터 중심으로 보상을 차등화한다. 28주 미만 또는 체중 1000g 미만 초미숙아는 중증모자센터에서 집중 치료하며, 32주 미만 또는 1500g 미만 조산아는 권역모자센터에서 치료받는다. 중증모자센터는 현재 2곳에서 6곳으로 확대될 예정이다.
소아 진료부터 중증치료까지 맞춤형 보상 확대
소아 의료 기반 강화를 위해 연간 2000억 원이 투입된다. 진찰료 가산 적용 연령이 6세 미만에서 8세 미만으로 확대되고, 소아 수술은 위험도에 따라 50% 추가 가산된다. 소아중환자실 중증 처치 보상도 확대되며, 달빛어린이병원 지원도 강화되어 병원급 의료기관에 소아전문관리료가 신설된다.
급성기부터 회복기까지 의료체계 구축
급성기 치료 이후 회복과 재활까지 이어지는 의료체계 구축을 위해 연간 5000억 원이 투입된다. 중증 중심 상급종합병원 구조전환 지원사업과 포괄2차 종합병원 지원사업이 지속 추진되며, 포괄2차병원 지원 규모는 연간 7000억 원에서 9000억 원으로 확대된다. 조기 재활 시범사업과 회복기 재활의료기관 보상체계도 마련된다.
검체검사·CT·MRI 과보상 조정으로 연 2조 6000억 원 절감
검체검사와 CT·MRI 등 과보상 분야 수가를 단계적으로 조정해 연간 2조 6000억 원의 건강보험 재정을 절감한다. 혈액검사 등 검체검사는 150% 이상 과보상된 수가를 조정해 1조 7000억 원을 절감하고, 위탁검사관리료 제도 폐지로 2000억 원을 추가 절감한다. CT·MRI 검사도 7000억 원 절감이 예상된다.
검체검사 위·수탁 제도 27년 만에 전면 개편
1999년 이후 유지된 검체검사 위·수탁 제도를 전면 개편한다. 검사료는 위탁기관 35%, 수탁기관 65%로 구분 지급하며, 검사 품질과 환자 안전 수준에 따른 조건부 보상도 마련된다. 2028년 하반기 2단계 개편에서는 과보상 수가를 비용 대비 수익 110% 수준까지 조정할 계획이다. 질관리 체계도 강화된다.
환자 본인부담은 전체적으로 증가하지 않을 전망
지역·필수의료 보상 확대 항목은 대부분 본인부담이 없거나 낮게 설계되어 있어 환자의 전체 본인부담 진료비는 증가하지 않을 것으로 예상된다. 반면, 검체검사와 CT·MRI 수가 인하로 환자 본인부담은 감소할 전망이다.
12월부터 순차 시행, 건강보험 재정 지속가능성 강화
이번 건강보험 수가 구조 혁신방안은 올해 12월부터 순차적으로 시행된다. 모자의료센터 보상 강화 등 일부 과제는 3분기부터 먼저 시행된다. 정부는 수가 개편과 함께 과다 의료 이용과 부정수급 관리를 강화해 건강보험 재정의 지속가능성을 높일 계획이다.
보건복지부 정은경 장관은 "이번 수가 혁신방안은 국민 생명을 지키기 위한 지역과 필수의료에 대한 대폭적인 투자 첫걸음"이라며 "국민이 지역에서도 신속한 응급치료를 받고 안심하고 아이를 낳고 키울 수 있는 의료체계를 구축하겠다"고 밝혔다.
