5세대 실손보험 연말 출시, 중증보장 강화와 보험료 인하

5세대 실손보험, 연말 출시 예정

금융위원회는 올해 말 새로운 5세대 실손보험 상품을 출시한다고 발표했습니다. 이번 개편은 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제를 보상 대상에서 제외하는 대신, 중증질환 치료에 대한 보장을 강화하는 데 중점을 두고 있습니다. 특히, 보험료는 기존 4세대 상품 대비 30~50% 저렴해져 국민의 보험료 부담 완화가 기대됩니다.

급여와 비급여 보장 체계의 차별화

5세대 실손보험은 급여 의료비를 입원과 외래로 구분해 자기부담률을 차등 적용합니다. 입원은 중증질환 치료가 많고 의료비 부담이 크다는 점을 반영해 기존과 같이 자기부담률 20%를 유지합니다. 외래는 건강보험 본인부담률과 연동해 보험금 지급이 이루어져, 건강보험 정책 효과를 높이는 방향으로 설계되었습니다.

또한, 임신·출산 관련 급여 의료비가 새롭게 보장 범위에 포함되어 저출생 문제에 대응하는 보장 강화가 이루어졌습니다.

비급여 보장, 중증과 비중증으로 구분

비급여 항목은 중증 비급여와 비중증 비급여로 나누어 보장 한도와 자기부담률을 차등화합니다. 중증 비급여는 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원을 신설해 중증 치료에 대한 보장을 강화했습니다. 반면, 비중증 비급여는 의료체계 왜곡과 보험료 상승 문제를 해결하기 위해 보장 범위와 한도를 축소하고 자기부담률을 높이는 방향으로 조정됩니다.

실손보험 관리 및 운영 개선

금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체화해 기존 1~4세대와 신규 상품 모두에 적용할 예정입니다. 또한, 실손보험 공시를 확대해 보험료, 손해율, 보유계약 등 다양한 정보를 소비자에게 투명하게 제공함으로써 소비자의 알권리와 선택권을 강화합니다.

기대 효과와 향후 계획

이번 실손보험 개혁은 필수의료 강화와 의료체계 정상화를 지원하며, 국민의 보험료 부담을 줄이고 보험료 체계의 공정성을 높이는 데 기여할 것으로 보입니다. 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지하고, 건강보험과 실손보험 간 연계를 강화해 공영과 민영 보험 간 상생 시스템을 마련할 것으로 기대됩니다.

신규 실손보험 상품은 보험업감독규정 개정과 보험사의 준비 과정을 거쳐 올해 말 출시될 예정이며, 계약 재매입 시행 방안은 하반기에 발표될 계획입니다.